カイザー従業員、手術用トレイに「汚染物質」が混入しているとしてザイオン病院の手術中止を要求

グラントビルにあるカイザー・ザイオン・メディカル・センターの従業員らは、滅菌済みの手術器具を入れるトレイに目に見える汚染が見られるとして、同施設でのすべての手術の中止を求めている。

ザイオン大学の外科技師エリザベス・ヘインズ氏は、「既知ではあるが外科的に承認されていない物質による黒い油汚れに加えて、未知の物質の黒/灰色/茶色の粒子が手術用トレイの内部を舞っている」と述べた。停職を求める70人以上の従業員が署名した請願書のコピー。

同氏は、汚染物質は器具を収納するトレイの内部に存在したが、器具自体には存在しなかったと述べた。

「滅菌ガイドラインは、手術用トレイ内に非滅菌（または）滅菌不可能なものがあれば、そのトレイを汚染するというものです」とヘインズ氏は述べた。

6月2日金曜日、中に材料が入っていないトレイが見つかるまでに、23個のトレイを開ける必要があったと彼女は語った。 彼女によると、月曜から火曜までの夜勤中も汚染物質は出現し続けたという。

「昨夜、1つの処置を行うために18枚のトレイを開けました」とヘインズ氏は語った。

カイザー氏は書面による声明で、ザイオン社の外科的閉鎖を求める従業員の要求を拒否した。

カイザー氏は「患者に安全で質の高い、タイムリーなケアを提供することがわれわれの最優先事項であり、今後もザイオンで安全に実施できる手術を予定していく」と述べた。 「手術器具を洗浄、処理し、使用するためにザイオン医療センターに輸送するために講じているすべての措置が安全で医学的に適切であることを確認しました。」

医療システムは、ザイオン大学で手術器具を滅菌する前に洗浄するために使用される機器に「個別の問題」が検出されたため、滅菌業務を調整する必要があったことを認めた。 カイザー氏の声明によれば、この問題により、温水タンクから「微小な残留粒子」が発生したという。

「私たちは現在、この装置のラインを洗浄およびフラッシングして、残留微粒子をすべて除去しています」とカイザー氏は述べた。 「その間、ザイオンメディカルセンターで使用されている手術器具は、近くのサンディエゴメディカルセンターと外部機関で安全に洗浄および処理されています。」

ザイオン大学で洗浄が行われなくなった場合、どのようにして粒子が手術用トレイに出現し続けるのかは明らかではありませんでした。

医療分野では、器具の衛生管理は複数の段階からなるプロセスです。 使用後、器具とそれを保持するトレイは、通常、殺菌溶液を使用して最初に洗浄されます。 最後のステップでは、通常はオートクレーブと呼ばれる機械内で熱を使用して、残っている感染源を死滅させます。

ヘインズ氏によると、経営陣は従業員に対し、滅菌により発見された粒子は「不活性で非微生物性」になるため、外科手術中に感染を引き起こす危険性がないことを意味していると語った。

彼女は、器具が手術の傷に入り、粒子が容易に飛来する可能性があることを考慮して、その推論を拒否しました。

「汚染物質が（微生物ではなく）『安全』であるという事実は、その汚染物質が移植可能であることを意味するわけではない」とヘインズ氏は述べた。

ザイオンの給湯トラブルは、施設の給湯システムの問題が最初に発見された5月17日に始まった。 一部の手術はメンテナンスのためカーニーメサのサンディエゴメディカルセンターに移され、カイザー氏によると、フラッシングと安全性テストが実施され、システムは5月21日に稼働を再開したという。