男性は目の外傷後に視力低下を患っている

33歳の男性が2日前に暴行を受け、タフツ医療センターの救急外来を訪れた。

患者は当初、外部病院の救急外来を受診し、駆け落ちする前に右目の痛み、発赤、涙目、かすみ目などの検査を受けていた。 当時処方された点眼薬が入手できなくなり、症状悪化のため当院を受診した。

彼の病歴には、統合失調症とアルコール使用障害が含まれており、関連する後遺症のために地元の病院を頻繁に ED で訪れていました。 彼には手術歴はありませんでした。 彼は、毎日4分の1箱のタバコを吸い、約1リットルのウォッカを飲むことを支持した。 アレルギーはなく、経口抗精神病薬を服用していた。 彼は眼疾患の病歴を否定した。

矯正なしの視力は、右目で20/60、左目で20/20でした。 右の瞳孔は丸く、反応しませんでした。 左の瞳孔は丸く、反応性は最小限でした。 どちらの目にも相対的な求心性瞳孔欠陥はありませんでした。 眼圧測定により、右目と左目でそれぞれ 23 mm Hg と 17 mm Hg の IOP が示されました。 色覚は両側で完全でした。 彼は顕著な右外斜視を持っていましたが、十分な運動性と対峙できる視野を持っていました。

右眼の前眼部検査では、眼窩周囲および眼瞼浮腫、結膜下出血および結膜結膜結膜下出血、擦過または裂傷のない透明な角膜、瞳孔下側頭縁に小さな線維素鎖を伴う深い前房が示された。 前房細胞はベッドサイドで観察するのが困難でした。 拡張した眼底検査では、下鼻側網膜周縁部に網膜移行領域があったが、その他の異常はなかった。 左目の検査では異常はありませんでした。 眼窩の CT スキャンでは、右眼窩周囲軟部組織の腫れ、鼻骨の慢性の軽度変位骨折が示されましたが、その他の急性所見はありませんでした。

患者は 2 日後に総合的な評価のために来院されました。 今回の来院時、視力は右目で20/100、左目で20/50と測定されました。 細隙灯検査では、右目に 3 ～ 4+ の微細な前房細胞と 2+ のフレアが認められました。 彼は酢酸プレドニゾロンを1日6回投与し始め、シクロペントラートを1日2回継続した。

患者は 1 週間の再診予約を欠席した後、2 週間後に戻ってきました。 彼は指示どおりに点眼薬を使用しており、目の痛みと光過敏症は改善したと報告しましたが、右目には断続的なかすみ目が続いていました。 視力は右目で 20/400 (ピンホールがある場合は 20/200) に低下しましたが、左目では 20/25- で安定していました。 彼は薬理学的に右瞳孔が拡張され、両目でフルカラーの視覚を持っていました。 圧平法による右目のIOPは41 mm Hgに上昇し、オフィスでの局所治療後には25 mm Hgに改善しました。 その後、ドルゾラミド-チモロールとブリモニジンの投与を開始した。 検査の結果、結膜下出血は治まり、稀な細胞と微量の発赤のみが認められました。 彼は右目に初期白内障の兆候があり、両側のカップ対ディスク比が大きかったが、カッピングの証拠はなかった。 網膜検査の結果、右目に黄斑円孔があることがわかりましたが、それ以外は目立った異常はありませんでした。 網膜のOCTイメージングを実行しました。

以下の回答を参照してください。

眼外傷の急性の状況では、緊急かつ緊急の診断はまず除外されるべきです。 眼球の破裂または眼球貫通損傷（眼内異物の有無にかかわらず）、眼窩コンパートメント症候群を引き起こす眼窩後出血、および外眼筋の挟み込みを伴う眼窩骨折は、緊急の外科的介入を必要とする眼科緊急事態です。 これらの状態は通常、臨床検査、X線画像、および追加の裏付けとなる病歴に基づいて明らかですが、一部の貫通性損傷はより微妙な場合もあります。 この患者を慎重に評価した結果、これらの診断は除外されました。

外傷後の彼の視力の悪化、IOPおよび前房細胞の上昇は、彼の症状に寄与する複数の診断を示唆しています。 この種の深刻な視力低下を抱える患者にとって、OCT は臨床検査に役立つだけでなく、診断を得る上で不可欠なツールでもあります。 この場合、網膜の OCT により、右目の全層黄斑円孔の存在が示され、彼の視力についておそらく説明が得られました (図 1)。

外傷の状況下では前房細胞が存在するため、赤血球と白血球を区別する必要があります。 顕微鏡でのみ区別できる赤血球は、微小下気腫を表します（下気腫とは対照的に、より明らかな赤血球の蓄積が下層に重なっていることがよくあります）。 これは、目の血管構造に対するせん断力によって生じます。 一方、白血球は、死んだ細胞や損傷した細胞から形成される壊死生成物によって誘発されるプロセスである外傷性虹彩炎の形で炎症を示します。 細隙灯検査で赤血球を含まないフィルターを使用すると、このフィルターを使用すると赤血球が消え、白血球は見えるままになるため、この 2 つを区別するのに役立ちます。 この場合、ほとんどの白血球が存在しました。

患者の IOP の上昇は、おそらく多因子性です。 存在する炎症の程度と量を考慮すると、白血球による閉塞、線維柱帯への潜在的な直接損傷および/または炎症がすべて寄与因子である可能性があります。 局所プレドニゾロンによる数週間の治療後の彼のIOPの上昇は、ステロイド誘発性高眼圧症（ステロイド反応）によるさらなる影響を示唆しています。

患者の完全な外眼運動性と脳神経麻痺の証拠がないことを考慮すると、彼の持続的な右外斜視は、根底にある外斜視の代償不全に関連していると考えられました。

患者は全層の外傷性黄斑円孔がないか観察されましたが、自然には解消しませんでした (図 2)。 その後、彼は網膜サービスによって評価され、外科的修復を進める決定が下されました。 最初の外傷から 11 週間後に、膜剥離、気液交換および 15% C3F8 ガスを伴う 25 ゲージの毛様体扁平部硝子体切除術が合併症なく施行されました。 術後 1 日目、視力は手の動視力、IOP は 19 mmHg でした。 彼の術後初期の経過は、診察の予定を何回か欠席したり、かすみ目や目の痛みのために代わりに救急外来を訪れたりするなど複雑なものでしたが、そのたびに視力は安定しており、検査も認められました。 彼の右外斜視は持続しており、信頼性の低い患者における網膜損傷と視力低下のより慢性的な病歴を示唆しています。 術後 2 週間後、彼の視力は指で数えられるほどに改善しました。 彼の正常な眼圧を考慮すると、緑内障の低下は停止されました。

この患者は目に外傷を負っており、それがあらゆる眼構造の損傷につながる可能性があります。 緊急の診断を除外した後、まぶたの裂傷、角膜擦過傷、裂傷または異物、高眼圧症または緑内障、外傷性虹彩炎、眼瞼下垂、水晶体の亜脱臼または脱臼、脈絡膜出血、網膜裂孔または剥離などの他の病状の評価を行う必要があります。緊急の治療が必要な場合が多いためです。 外傷性視神経障害、網膜変性症、脈絡膜破裂、網膜または硝子体出血、小帯損傷、虹彩透析/環状透析は診断と監視が重要ですが、通常、これらの症状には早期治療が適応されません。 白内障の形成は、損傷の程度および前嚢破裂の有無に応じて、急性または慢性の場合があります。

眼外傷の慢性後遺症および合併症は、急性の病態によって異なります。 特に続発性緑内障は一般的ですが、発症が遅れるため過小診断される可能性があります。 大規模なコホート研究では、患者の 3.39% が鈍的眼損傷後 6 か月以内に外傷後続発性緑内障を発症したことがわかりました。 緑内障の原因としては、眼球および/または角構造への直接損傷（鈍的または貫通性損傷による）、眼瞼下垂、眼瞼下垂または硝子体出血後の溶血性緑内障、幽霊細胞緑内障、炎症および水晶体関連の問題（水晶体緑内障、水晶体粒子、水晶体溶解性緑内障、水晶体抗原性緑内障など）。 隅角後退緑内障は、外傷後に特によく見られ、前葉腫と強く関連しています。 これは、毛様体の縦層と円形層の間の断裂によって引き起こされ、隅角鏡検査では毛様体の帯が広がっていることが証明されます。 180°を超える隅角後退は緑内障の発症を引き起こす可能性が高く、270°を超えると緑内障の早期発症に関連します。 このため、患者をモニタリングし、最初の損傷後に隅角鏡検査を注意深く実行することが不可欠です。

外傷性黄斑円孔は、神経感覚網膜の全層欠損であり、さまざまな種類の眼の損傷後に中心窩で発生します。 これらは、閉球性損傷における 1.4% の発生率で発生し、最も一般的には若い男性に発生します。 病因は完全には理解されていませんが、提案されたメカニズムは、眼球の前後方向の鈍的外傷が赤道軸に沿った眼球の一時的な拡大を引き起こすことを示唆しています。 黄斑にかかる接線力により網膜層が分離され、黄斑円孔が形成されます。 視力は20/30から20/400の範囲であり、軽度の場合、患者は変視症を訴えることがあります。 Huangらは、外傷性黄斑円孔のサイズと視力との間に相関関係がないことを発見した（直径が大きいほど視力が低下する特発性黄斑円孔とは対照的）。

外傷性黄斑円孔は自然に閉じることが多いため、通常は観察から管理が始まります。 いくつかの研究では、最初の 2 か月以内の自然閉鎖率は 28.6% ～ 44% であることがわかりました。 自然閉鎖の可能性が高いことを示唆する特徴は、サイズが小さいこと、網膜内液がないこと、発症からの期間が短いことです。 1 年以上経過すると、自然に閉じる可能性は低くなります。 外科的修復も別の選択肢であり、手術介入の最適なタイミングについては統一見解はありませんが、手術を遅らせるよりも早く行ったほうが最良の結果が得られます。 多くの外科医は、発症後最初の 1 ～ 3 か月以内に手術を選択します。 手術手技は通常、後部硝子体剥離の誘導を伴う扁平部硝子体切除術、網膜上膜剥離、体液・ガス交換、および術後の患者の頭を下に向けた体位で構成されます。 過去の研究では、ガスタンポナーデの注入前の穴へのアジュバント（TGF-ベータ2、濃縮血小板、血清）の適用が研究されており、これにより脈絡網膜癒着の形成とその後の穴の閉鎖が促進されると考えられてきた。 タンポナーデにはシリコーン オイルも選択できますが、SF6 または C3F8 ガスの方がはるかに一般的に使用され、閉鎖の成功率が高くなります。 視力は、自然に穴が閉じるか、外科的に穴が閉じられると改善します。 重要なのは、最初の外傷による光受容体層および網膜色素上皮への損傷は視覚的に重大である可能性があるため、解剖学的改善は必ずしも機能的改善に対応するとは限りません。

この患者はまた、鈍的な眼損傷の後によく起こる外傷性虹彩炎も患っていた。 これはさまざまな重症度の前房反応として現れ、主な症状には目の痛み、羞明、軽度の視力低下などがあります。 時折、外傷の影響により、虹彩を後方に押す力により、虹彩色素の輪、またはヴォシウス リングが前水晶体嚢に​​刻印されることがあります。 より慢性的な炎症は癒着を引き起こす可能性があります。 外傷性虹彩炎は、第一選択療法として局所ステロイドと調節麻痺薬で治療されます。 調節麻痺は、後部癒着の形成を防ぎ、毛様体けいれんによる患者の痛みや不快感を軽減します。 他の形態のブドウ膜炎と同様に、ステロイド治療は漸減する必要がありますが、炎症がステロイドによく反応するため、患者は多くの場合、長期の漸減を必要としません。

急性外傷は、IOP の増加または減少を引き起こす可能性があります。 IOPの増加は、小柱網への損傷、小柱炎、または赤血球または白血球による小柱網の閉塞によって引き起こされます。 IOPの低下は、毛様体の損傷と房水の産生の減少によって発生する可能性があります。 この患者には、血球または水晶体タンパク質によって小柱網を通る流れが妨げられることによって緑内障の一因となる可能性がある、前胸腺または水晶体嚢違反はありませんでした。 鈍的外傷の場合の高眼圧症および緑内障は、根本的な病因に基づいて管理される必要がありますが、メカニズムに関係なく、局所的な眼圧降下が第一選択治療として示されます。 水性抑制剤が最も効果的であり、コリン作動薬はブドウ膜強膜流出を阻害し、後退隅角や線維柱帯を通る水流の制限の設定で IOP を増加させる可能性があるため、避けるべきです。 局所療法が不十分な場合は、経口薬剤（例、アセタゾラミド、メタゾラミド）を追加できます。 切開緑内障手術 (線維柱帯切除術、チューブシャント) および/または周期的破壊的処置は、薬物治療に抵抗性の症例に対して役割を果たす可能性があります。 レーザー線維柱帯形成術は顕著な効果があるとはわかっていません。 外傷後数週間から数年後に緑内障を引き起こす可能性がある隅角後退の進行についても患者を隅角鏡検査で監視する必要があります。

黄斑円孔修復の 6 週間後、患者の右目の視力は 20/400 で、OCT により黄斑円孔の閉鎖が確認されました (図 3)。 しかし、IOPは46 mm Hgであり、局所療法とオフィスでの経口アセタゾラミドにより改善しました。 彼は、経口アセタゾラミドに加えて、局所緑内障点滴薬（ドルゾラミド-チモロールおよびブリモニジン）の投与を再開した。 その後、彼はさらなる管理のために緑内障サービスを紹介されました。 検査の結果、右目には180°の隅角後退があり、高度に色素沈着した小柱網が確認されました。 彼は、初期の皮質白内障と前後の被膜下混濁に加えて、虹彩括約筋に小さな断裂が認められました。 右眼の視力は２０／７０、ＩＯＰは２１ｍｍＨｇであった。 視野検査と視神経のOCTは信頼性が低かった。 患者は、隅角後退、隅角色素沈着およびステロイド反応により高眼圧症と診断され、緑内障点滴治療を継続し、ラタノプロストが追加された。 その後、彼は眼科での経過観察ができなくなったが、アルコール中毒のため定期的に救急外来を受診し続けている。

服薬アドヒアランスやフォローアップ予約が信頼できない可能性がある患者では、患者自身による努力の必要性を最小限に抑える介入を優先する必要があります。 可能であれば、ソーシャルワーカーやケースマネージャー、あるいは患者が希望するケースでは家族とケアを調整することにより、ケアに対する学際的なアプローチを導入すべきである。 ホームレス状態に陥っている患者は、地域のプログラムやシェルターを通じてケースワーカーを割り当てている場合があります。 これらの個人は、患者が視覚を脅かす状態にある場合、および/または綿密な監視が必要な場合に関与する必要があります。これらの個人は、患者と密接に接触する可能性があり、確実に治療に戻るのに役立つ可能性があるためです。