CT サイノグラフィーの価値と腹壁洞の見逃しおよび誤診の分析

BMC Gastroenterology volume 22、記事番号: 214 (2022) この記事を引用

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メトリクスの詳細

腹壁副鼻腔管の評価における CT (コンピューター断層撮影) サイノグラフィーの価値は、現時点では不明です。 本研究は、腹部副鼻腔の範囲を診断する際のCTサイノグラフィーの精度を調査し、誤診の理由を分析することを目的としています。

2018年1月から2020年11月までに当院でCTサイノグラフィーを施行した腹部副鼻腔管形成（瘻孔を含む）患者64名を遡及的に解析した。 CT画像は、それぞれ5年と18年の勤務経験を持つ2人の放射線科医によって盲目的かつ独立して再評価されました。 副鼻腔管が腹壁に限定されているか腹腔内に侵入しているか、瘻孔形成の有無を評価しました。 腹腔内副鼻腔浸潤および瘻孔形成の診断におけるCTサイノグラフィーの精度を計算した。 CT サイノグラフィーと手術の結果と観察者間の一致は、加重カッパ統計を使用して評価されました。

観察者間の一致の加重カッパ (0.825、P < 0.001) および CT サイノグラフィーの手術結果 (0.828、P < 0.001) は両方とも完璧でした。 腹壁に限定された副鼻腔管の診断精度、感度、特異度は、90.6% (95% CI: 80.7 ～ 96.5)、85.7% (95% CI: 67.3 ～ 96.0)、および 94.4% (95% CI: 81.3) でした。 -99.3)、それぞれ。 瘻孔形成の診断精度、感度、特異度は、それぞれ93.8% (95% CI: 84.8-98.3)、89.5% (95% CI: 66.9-98.7)、95.6% (95% CI: 84.9-99.5)でした。 。 腹壁に限定された副鼻腔管が腹腔内浸潤と誤診されたのは計 4 例、腹腔内に浸潤した副鼻腔管が腹壁に限定されたものと誤診されたのが 2 例、皮膚腸瘻の見逃しが 2 例、腸管瘻の見逃しが 1 例であった。腸皮膚瘻は誤診され、膀胱皮膚瘻は 1 例が誤診され、膀胱皮膚瘻の見逃しはありませんでした。

CT サイノグラフィーは、避けられない誤診や診断ミスにもかかわらず、腹部副鼻腔管の範囲を正確に評価し、瘻孔の形成を明らかにすることができます。 放射線科医は、診断精度を向上させるためのより多くの手がかりを見つける必要があります。

査読レポート

腹壁副鼻腔管は、腹腔内への延在の有無にかかわらず、皮膚につながる感染性の線維性のブラインドチャネルです。 主にヘルニアや腹壁手術後に起こる厄介な合併症です[1]。 副鼻腔炎の発生は多くの要因に関連しています: 外科的要因 (すなわち、メッシュ移植、汚染性切開) [2]、術後要因 (すなわち、切開部の感染、排液不良)、および患者要因 (すなわち、喫煙、肥満、糖尿病) ）[3、4]。 十分な治療を行わないと、副鼻腔管が腸や他の中空臓器を巻き込んで瘻孔を形成する可能性があります。 治療法は副鼻腔浸潤の深さと病気の期間に応じて異なります。 単純な表在組織感染症は、局所ドレナージまたは局所麻酔によるデブリードマンと全身性抗菌薬を併用することで治癒できます。 ただし、デブリードマン治療が過度に拡大すると、創傷領域がさらに拡大し、治癒が遅れます[5、6]。 深部副鼻腔管の場合、特にメッシュが感染している場合、または深部膿瘍が外部副鼻腔管と連絡していない場合、不適切な保存的治療は副鼻腔管のさらなる深化、感染の増加、さらには瘻孔の形成につながる可能性があります。 したがって、個別の治療計画を立てるには、治療前に副鼻腔浸潤と瘻孔形成の深さと範囲を正確に評価することが重要です。

CT イメージングは​​一般的に使用される術前検査方法 [7、8] であり、副鼻腔の経路と周囲の組織との関係 [7]、さらに潜在的な原因 [9] や重要な合併症を明確に示すことができます。 しかし、造影剤を使用しないCTスキャンは、瘻孔の診断においては価値が限られており[10、11]、深い膿瘍が副鼻腔管につながっているかどうかを判断します。 近年、一部の放射線科医は痔瘻を評価するためにCTスキャンの前に副鼻腔/瘻孔に造影剤を注入し[12、13]、CTサイノグラフィーによりあらゆるタイプの痔瘻と肛門周囲瘻孔を明らかにできることが判明した。 CT サイノグラフィーは、胸骨洞の形状と範囲、および胸骨を縦隔に貫通しているかどうかを評価するためにも使用されました [14]。 しかし、腹壁洞の評価における CT サイノグラフィーの価値についてはほとんど研究が行われていません。 したがって、この研究の目的は、副鼻腔浸潤の程度を評価する際の CT サイノグラフィーの精度を調査し、診断の見逃しと誤診の理由を分析することでした。

図 1 は、患者選択のプロセスを示しています。 2018年1月から2020年11月までに当院でCTサイノグラフィーを施行した腹壁副鼻腔管または腹壁瘻を有する患者が本研究に登録された。 除外基準は次のとおりです。(a) モーションアーティファクトによる画質の悪いデータ。 (b) CT検査後1週間以内に外科的治療を受けなかった場合。 最終的に、平均年齢 54.9 歳 (19 ～ 84 歳) の 64 人の患者 (男性 51 人、女性 13 人) が登録されました。 本研究は当院倫理委員会（2020-科学研究-462）の承認を得た。 研究に含まれるすべての個々の参加者からインフォームドコンセントが得られました。

研究対象集団のフローチャート

非造影腹部 CT スキャンは、64 セクション CT スキャナー (Discovery CT 750 HD、GE Healthcare、シカゴ、イリノイ州、米国) を使用し、以下のパラメーターで各患者に対して実行されました。 mAs、80～300; コリメーション、128 × 0.6 mm; ピッチ、0.6; 視野、300 mm × 300 mm。 スライスの厚さ、5 mm。 スライス間隔は5mm。 患者を仰臥位にし、適量の水溶性非イオン造影剤（イオプロマイド 300、Bayer Schering Pharma AG、Leverkusen、Germany）を希釈せずにスキャン前に皮膚開口部から静かに注入しました。 厚さ 0.625 mm の軸方向および冠状方向の画像が、さらなる分析のために再構築されました。

CT 画像は、それぞれ 5 年と 18 年の勤務経験を持つ 2 人の経験豊富な放射線科医 (XC D と YC Y) によって盲目的かつ独立して再評価されました。 副鼻腔管が腹壁に限定されているか腹腔内に侵入しているか、瘻孔形成（腸皮膚瘻、膀胱皮膚瘻などを含む）の有無を評価しました。

腹腔内の副鼻腔炎の診断基準：副鼻腔炎に隣接する壁側腹膜が不連続であり、造影剤が腹腔内に侵入した。 あるいは腹膜線状構造が不明瞭で腹腔内滲出液と副鼻腔との境界が不明瞭であった。 腸皮膚瘻 (ECF) の診断基準: 造影剤が副鼻腔管から腸に入った [15]。 または、腸には進入しなかったが、副鼻腔の深部感染領域で気泡が検出され[16]、副鼻腔管と腸との境界が不明瞭であった。 膀胱皮膚瘻の診断基準：副鼻腔と膀胱の境界が不明瞭であり、造影剤の侵入により膀胱内の液体の密度が増加した。

統計分析は、SAS バージョン 9.1 ソフトウェア (SAS、米国ノースカロライナ州ケアリー) および MedCalc ソフトウェア (MedCalc Software Ltd.、ベルギー、フランダース) を使用して実行されました。 術中の所見（メチレンブルー色素に基づく）は、副鼻腔管が腹腔に侵入しているかどうか（瘻孔形成を含む）、および瘻孔が発生しているかどうかを評価する際のCTサイノグラフィーの精度、感度、特異性を計算するためのゴールドスタンダードとして使用されました。 CTサイノグラフィーと手術の結果および観察者間の一致は、加重カッパ統計を使用して評価されました。 0.81を超えるカッパ値はほぼ完全な一致とみなされ、0.61〜0.80は実質的な一致とみなされ、0.41〜0.60は中程度の一致とみなされ、0.21〜0.40は公正な一致とみなされます[17]。 統計的有意性は P < 0.05 として定義されました。

患者64名のうち、43例（67.2％）は鼠径ヘルニア修復後の感染、12例（18.8％）は腹側ヘルニア（切開ヘルニアおよび傍ストーマヘルニアを含む）修復後、2例は腹部腫瘤切除後、5例はその他の感染が原因であった。 2 例は腹腔手術歴が明らかでなかった。 術中所見によれば、副鼻腔管が腹壁に限定されていたのが 28 例（43.8%）、瘻孔が形成されていない腹腔内に存在したのが 17 例（26.6%）、瘻孔があったのが 19 例（29.7%）であった。 19 名の瘻孔患者のうち、17 例が ECF、1 例が膀胱皮膚瘻、1 例が ECF と膀胱皮膚瘻の複合形成を有していた。

観察者間の一致の加重カッパ (0.825、P < 0.001) および CT サイノグラフィーの手術結果 (0.828、P < 0.001) は両方とも完璧でした。 腹腔への副鼻腔浸潤の診断精度は 90.6% (表 1)、瘻孔形成の診断精度は 93.8% (表 2) でした。 診断精度はECFでは95.3%、膀胱皮膚瘻では98.4%でした。

4 例 (症例 1 ～ 4) では、病変の前後径が隣接する腹壁の厚さよりも著しく大きく、CT サイノグラフィーにより副鼻腔が腹腔内に関与していると診断されました。 しかし、手術により壁側腹膜は無傷であり、病変は腹壁に限定されていることが確認されました（図2a-c）。 2 例は腹壁に限局していると誤診されましたが、手術により病変が腹腔に達していることが確認されました。1 例 (症例 5) は大網に関与しており (図 2d)、もう 1 例 (症例 7) は隣接する大網に癒着していました。腸、ECFを形成します（図2f）。

CT超音波検査の見逃しおよび誤診の事例。 a 症例 1 (腹壁に限定された副鼻腔)、56 歳男性、CT により、膿瘍腔が腹腔内に突き出ていることが示されます (矢印)。 b、c 症例2（副鼻腔管が腹壁に限局している）、65歳、男性、副鼻腔は帯状に前後に走り（矢印）、脂肪壊死による塊（☆）が見られる。隣接する腹壁。 隣接する腹膜は無傷であるように見えます (曲線矢印)。 d 症例 5（腹腔に関与する副鼻腔）、66 歳の男性。CT 画像上、副鼻腔は主に腹壁に位置しています（矢印）。 隣接する腹膜は肥厚していますが、その完全性は判断できませんでした。 e 症例 6 (腹腔に関与する副鼻腔)、71 歳の男性。副鼻腔は腹腔に関与しており、多くの小さな泡 (曲線矢印) を含む深い膿瘍 (矢印) があり、ECF の誤診につながります。 f 症例 7 (ECF)、82 歳の女性。 病変の大部分は腹壁（矢印）にあり、隣接する腸壁に密着しています。 ECFの兆候はありません。 g、h 症例 8 (ECF)、64 歳男性、副鼻腔が腹腔に関与しており、隣接するメッシュが肥厚してカールしています (曲線矢印)。 ECF の兆候は見つかりません。 i 症例 4（腹壁に限局した副鼻腔）、32 歳女性。副鼻腔周囲の腹壁は明らかに肥厚しており（曲線矢印）、膀胱前壁との境界は不明瞭です（矢印）。 造影剤の侵入により膀胱密度が76HUまで上昇し（☆）、膀胱皮膚瘻の誤診につながります。 CTコンピュータ断層撮影、ECF腸皮瘻

10例は腸内の造影剤の出現に基づいてECFと診断され、すべて手術によって確認されました。 7人の患者は、副鼻腔の深部感染領域の自由気泡に基づいてECFと診断され、そのうち6人は手術中にECFであることが確認され、1人（ケース6）には内瘻形成はありませんでした（図2e）。 。

2 例 (症例 7 および 8) では副鼻腔の深部と腸との間に癒着が見られ、感染巣内の遊離気泡や腸内の造影剤は検出されませんでした。 したがって、CTサイノグラフィーではECF形成を検出できませんでした。 ただし、手術中に癒着を注意深く剥離した後、0.5〜1.0 cmのサイズの腸壁欠損が見つかりました（図2f〜h）。

1 例 (症例 4) では、CT サイノグラフィーにより副鼻腔管の深部と膀胱壁との間に明らかな癒着が見られました。 膀胱壁欠損は明らかではありませんでしたが、造影剤の存在により膀胱内液の密度が76HUまで上昇しており、膀胱皮膚瘻と診断されました。 しかし、癒着を剥離した後も膀胱壁はまだ無傷であったため（図2i）、膀胱皮膚瘻の誤診はありませんでした。 さらに、膀胱、両側腎盂、尿管が明らかな高減衰（最大 650HU）で満たされていたもう 1 人の患者は、膀胱内の造影剤が瘻孔ではなく腎臓から排泄されたことを示していました。 したがって、この患者は膀胱皮膚瘻とは診断されませんでした。

私たちの研究では、腹壁洞の評価にCTサイノグラフィーを使用しました。その結果、CTサイノグラフィーは腹壁洞の範囲と瘻孔の存在を評価する際に高い診断精度を有することがわかりました。 さらに、CT 評価結果と手術所見が一致しない症例を分析し、一致しない理由をまとめました。

腹腔内への病変浸潤の診断基準は、腹壁と腹腔を隔てる壁側腹膜が無傷であるかどうかです。 壁側腹膜は非常に薄いため、CT 画像ではほとんど可視化されないか、細い線状の構造としてのみ表示されます [18]。 副鼻腔管は腹膜の肥厚を特徴とする腹膜炎を引き起こす可能性があります[18]。 副鼻腔管が腹膜を突き破るが、大網または腸間膜に少量しか関与していない場合、CT による腹腔関与の診断は困難です。 腹腔内の病変の関与を判断する際には、隣接する腹膜が完全で連続しているかどうかを注意深く観察することが重要です。 大多数は区別できませんが、この研究の 1 つの症例は注意深く観察していれば誤診を回避できた可能性があります。 この症例（図2b、c）では、腹壁の脂肪の液化と壊死によって大きな塊が形成されたため、副鼻腔の前後径は隣接する腹壁の厚さよりも著しく大きくなっていました。 その結果、当初はCTにより腹腔浸潤と診断されました。 しかし、遡及的にCT画像を観察し、副鼻腔周囲に線状の腹膜を発見したところ（図2b、c曲線矢印）、腹腔は関与していないことが判明した。

ECF は、胃腸管と皮膚の間の異常な連絡として定義されます。 ECF の管理は複雑な問題です [19]。 したがって、副鼻腔管が腸に関与しているかどうかを判断することが重要です。 腹腔内に遊離空気が検出できる急性消化管穿孔による腸瘻とは異なり、腹壁副鼻腔管によるECFは従来のCTスキャンでは診断が難しく、腸管瘻との区別が難しい場合もあります。腹腔内の貯留物を排出する瘻孔 [15]。 この研究では、CTサイノグラフィーを使用してECFを診断した場合、診断精度は95.3%で、2例が見逃され、1例が誤診されました。

CT サイノグラフィーによる ECF の直接の診断兆候は、注入された造影剤が副鼻腔を通って腸内に侵入することです。 私たちの研究では、この診断基準の偽陽性率はゼロでしたが、偽陰性率はかなり高かったです。 ECF の診断が見逃される理由には次のものが含まれます。(1) ヘルニア修復中に埋め込まれた非吸収性メッシュが腸内で侵食され [5]、しっかりと癒着します。 (2) 腸壁欠損領域は炎症組織に囲まれており、副鼻腔と連絡していません。 (3) 瘻孔の起始部が浮腫状であるか壊死で詰まっている可能性があり、そのため造影剤が腸に入ることが妨げられている[20、21]。 (4) 患者の痛み等の不快感により注入量が不十分な場合。 (5) 不必要な損傷（誤通路の発生など）を避けるために、射出圧力が不十分である [22]。 後者の 3 つの理由による診断の見逃しを補うために、ECF を診断する際に重要な間接的な兆候、つまり欠損部でのガス漏れによって引き起こされる副鼻腔深部の気泡の存在も使用しました。腸壁の領域 [16]。 この間接的な兆候により、ECF 診断の精度が効果的に向上しましたが、偽陽性のケースも発生しました。 私たちは、ガスはガス生成細菌によって生成されたか、副鼻腔の開口部から侵入したのではないかと推測しました。 腸欠損が炎症組織に囲まれており、損傷した腸と副鼻腔管の間の交通を妨げている場合には、CT 腸管造影が診断の精度を向上させる可能性があります。 これは、腸内腔からの高減衰造影剤の拡散として特徴付けられる場合があります。

この研究では、造影剤の侵入を示す膀胱内での体液の減少の増加により、1 人の患者が膀胱皮膚瘻と誤診されました。 膀胱内の造影剤の存在は、腎臓を通じて少量の造影剤を含む血液が濃縮されることによって形成された可能性があります。 そして、薬剤は周囲の微小血管や腹膜（強い吸収能力を持っています[23]）を通って血液に侵入する可能性があります。 副鼻腔管壁の炎症細胞は血管内皮増殖因子を生成することがあり、これにより小さな血管が増加し、血管壁の透過性が増加します。 さらに、副鼻腔周囲の微小血管は炎症や医原性処置によって損傷を受ける可能性があり、造影剤が血液に入りやすくなります。 したがって、膀胱皮膚瘻の誤診を避けるために、CT 撮影と造影剤注入の間隔を短くすることをお勧めします。 さらに、診断があいまいな患者では、CT 尿路造影が瘻孔を除外するのに役立つ場合があります。

要約すると、CT サイノグラフィーは、避けられない誤診や診断ミスにもかかわらず、腹壁洞管浸潤の範囲を正確に評価し、瘻孔形成などの重篤な合併症を検出できます。 放射線科医は、診断精度を向上させるためのより多くの手がかりを見つける必要があります。

現在の研究中に生成および/または分析されたデータセットは、当院の制限により一般には公開されていませんが、合理的な要求に応じて責任著者から入手可能です。

コンピュータ断層撮影

腸皮膚瘻

信頼区間

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この研究は、公共、商業、非営利部門の資金提供機関からの助成金は一切受けていません。

首都医科大学北京朝陽病院放射線科、8 Gongren Tiyuchang Nanlu、北京、朝陽区、100043、中国

Xuechao Du、Yuchang Yan、Zhenyu Pan、Tao Jiang

首都医科大学北京詩地潭病院放射線科、北京、100038、中国

サン・ペンタオ

ヘルニアおよび腹壁外科、首都医科大学北京朝陽病院、北京、100043、中国

ヤン・シュオ＆リウ・スジュン

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コンセプトとデザインを学ぶ: XD、YY、TJ。 文献調査：SLとSY。 方法論: PS、TJ、ZP。 データ分析: XD および SL。 統計分析: PS および SL。 執筆 - 原案: XD および PS。 執筆 - レビューおよび編集: TJ、YY、ZP、SY、SL。 研究監修: TJ. 著者全員が最終原稿を読んで承認しました。

タオ・ジャンへの対応。

研究プロトコールは、北京朝陽病院の倫理委員会（2020-科学研究-462）によって承認された。 対象となった患者全員から書面によるインフォームドコンセントを得た。 すべての研究プロトコルはヘルシンキ宣言に従っていました。

適用できない。

著者らは、競合する利益を持たないことを宣言します。

シュプリンガー ネイチャーは、発行された地図および所属機関における管轄権の主張に関して中立を保ちます。

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転載と許可

Du、X、Yan、Y、Sun、P. 他 CT サイノグラフィーの値と腹壁洞の見逃しおよび誤診の分析。 BMC Gastroenterol 22、214 (2022)。 https://doi.org/10.1186/s12876-022-02291-0

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受信日: 2022 年 2 月 16 日

受理日: 2022 年 4 月 20 日

公開日: 2022 年 5 月 3 日

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-022-02291-0

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